MAIN * HLAVNI STRANA

SKOLIOZA PATERE

Obecna cast:

Skoliozu muzeme charakterizovat jako trojrozmernou deformitu s posunem obratle ve frontalni rovine,sagitalni (do lordozy) a transverzalni (rotace).U idiopaticke skoliozy zpocatku nejsou strukturalni zmeny obratlu.U skoliozy jsou dislokovana nejvice tela obratlu,jejich oblouky a vybezky mene.Vice jsou vychyleny jiz pricne vybezky,ktere na strane vychyleni vycnivaji a tvori hrb.Ten je zvlasť patrny v hrudni casti,kde pricne vybezky nasleduji i zebra.Na konkavni strane potom se pricne vybezky zanoruji do trupu a vedou k tomu,ze hrudnik na strane konkavity vpredu prominuje.

Klinicke vysetrovani:

Pacienta vysetrujeme zasadne zcela vysvleceneho a boseho.Nejprve posuzujeme stav kuze,sec. pohlavni znaky,event. jine patrne odchylky.Pri pohledu zezadu zkoumame asymetrii tela,vysku panve,resp. delku dolnich koncetin a kompenzaci patere.Potom pacienta predklanime a tangencialnim pohledem na pater zezadu posuzujeme ve vsech etazich symetrii a asymetrii paravertebralnich krajin (Adamsuv test ohnuti).Velikost nalezenych asymetrii ,paravertebralnich prominenci muzeme zmerit vodovahou  a pravitkem.Tvar gibu muzeme zachytit take ohebnym modelovatelnym krivitkem a obkreslit ho na papir.

Rtg. vysetreni:

Rtg. snimky patere delame zasadne stoje (mozno i v sede),nejlepe v roznozeni 19 cm,aby se vyloucila chyba nechteneho vychyleni panve do strany.Jen u malych deti a kojencu se musime spokojit se snimky vleze.Pri posuzovani vhodnosti pacienta k operacnimu zakroku delame jeste rtg. snimky v maximalnim uklonu na obe strany,aby se posoudila tuhost krivek.Bocni rtg. snimky slouzi k posouzeni velikosti kyfozy a lordozy.
Stupeň skoliozy se posuzuje podle uhlu ohnuti patere,merenou metodou podle Cobba.Meri se vzdy uhel,ktery mezi s ebou sviraji nejvice vychylene obratle kazde krivky.Tyto obratle jsou na konci krivky a na jejim zacatku a jsou nejvice vychyleny smerem ke konkavite krivky.Jejich horni a dolni okraje obratlovych tel slouzi k mereni.Krivka s nejvetsi hodnotou se nazyva vetsi krivka,krivka s mensi hodnotou se nazyva mensi krivka.
Na rtg. snimcich sledujeme take rotaci obratlovych tel.Pro orientaci slouzi sledovani pediklu (posuni od okraje obratloveho tela nejvice rotovaneho obratle).Fait a Janovec popsali matematicky vzorec a momogram pro presne sledovani a vyhodnocovani rotace.K mereni rotace muzeme pouzit i CT.

Deleni skolioz:

I.Zasadni rozdeleni je na:
1)Strukturalni -idiopaticke,neuromuskularni,vrozene,revmatickeho
puvodu,traumaticke,u extravertebralnich kontraktur, u osteochondrodystrofie,pri kostnich infekcich metabolicke,ve vztahu k lumbosakralnimu prechodu, u nadorech

2)Nestrukturalni - byvaji zpusobeny spatnym postojem,akutnim traumatem,zanetem,
nestejnou delkou dolnich koncetin,drazdenim ischiadickeho nervu pri hernii disku,atd. Maji spolecne to,ze po odezneni nebo ovlivneni pruvodni nemoci skolioza se vyrovnava.
 

II.Podle veku v dobe zachytu.
1)Infantilni-do 3 let.
2)Juvenilni-od 3 let do zacatku puberty,obvykle do 10 let.
3)Adoscelentni-od 10 let do dospelosti.
 

III.Podle vyvazenosti patere.
a)Kompenzovana skolioza-olovnice spustena ze zahlavi jde interglutealni ryhou.
b)Dekompenzovana - olovnice jde mimo interglutealni ryhu.Dekompenzace znaci zvysene nebezpeci progrese nebo progresi.

IV.Podle poctu krivek.
a)Jednoobloukove,tzv. C krivky.
b)Viceobloukove.

IV.Podle velikosti krivek-merime podle Cobba.Nekdy prevlada zpusob rozdelovani na skupiny,
avsak to neni prakticke.

V.Podle lokalizace krivek.
a)Pravostranna hrudni krivka
b)Thorakolumbalni krivka
c)Dvojita vetsi krivka
d)Lumbalni vetsi krivka
e)Cervikothorakalni krivka.

VI.Podle priciny.

1)Neuromuskularni skoliozy

 Obvykle zacinaji jako volne krivky,ktere lze snadno korigovat.S rustem se zhorsuji a rychle se objevuji strukturalni zmeny.Delime je na:
   Neuropaticke:-postizeni dolniho motorickeho neuronu (poliomyelitis)
                          -postizeni horniho motorickeho neuronu (detska obrna)
                           -jine priciny (syringomyelie)
  Myopaticke:-progresivni (svalova dystrofie)
                      -stacionarni (amyotr. congenita)

2)Neurofibromatosis

Pacienti s typickymi skvrnami na kuzi typu "cafe-au-lait" maji vysoky vyskyt tezke kyfozy a skoliozy.Deformita se obvykle rychle zhorsuje.Postihuje je nekoli malo obratlu,ale muze vest k parapareze az paraplegii.Vyzaduje od zacatku intenzivni lecbu,casto chirurgickou.

3)Kongenitalni skoliozy

Tyto pacienty muzeme roztridit do 3 skupin:
a)porucha tvorby obratle,
b)porucha segmentace obratlu,
c)smisene abnormality.

Krivky,ktere jsou zpusobeny poruchou segmentace,patri mezi nejmalignejsi deformace patere a maji byt leceny co nejdrive.Na druhe strane poruchy tvorby obratle jako jsou hermivertebry,byvaji casto oboustranne kombinovany tak,ze osa patere zustava prakticky prima a pacienti vyzaduji jen pravidelne sledovani.Pacienti s kongenitalnimi anomaliemi v krcni pateri maji zvysene riziko pridruzenych renalnich anomalii.Otevrene typy kongenitalnich anomalii patere byvaji spojeny s meningomyelokelami a s castecnou nebo uplnou paraplegii a fedormacemi nohou.Mivaji rovnez problemy s mocovymi cestami.Diastematomyelie,podelny rozstep michy interponovanym kostnim,vazivovym nebo chrupavcitym pruhem,se vyskytuje u 5% pacientu s kongenitalni skoliozou.Tito pacienti mivaji casto kozni anomalie nad mistem poruchy (skvrny,ochlupeni,dulky), ochablost dolnich koncetin,deformace nohou i inkontinenci.Leceni kong. skolioz ma zacit ihned,jakmile je zjistena progrese vady.Ve vetsine pripadu se jedna o lecbu chirurgickou - kratkou spondylodezu.Pokud skolioza neprogreduje,neni treba aktivne lecit.Korzet neni ucinny.

4) Idiopaticka skolioza:

Idiopaticka skolioza je nejcastejsi typ skoliozy.Zacina nenapadne.Dite nema obtize a neni si vedomo,ze ma deformaci patere.S postupujici progresi choroby se skolioza stava napadnejsi.Pokud jeji vyvoj pokracuje bez ovlivneni,muze tezce deformovat pacienta.Bohuzel,do soucasne doby neni znan zpusob,jak vcas rozpoznat,ktera idiopaticka skolioza se bude dale horsit.Obvykle to byvaji krivky,ktere zacaly v casnem dospivani,t.j. okolo desateho roku.
Jak bylo uvedeno,lze rozpoznat pocatek skoliozy vysetrenim pacienta v prostem predklonu.Tak lze postihnout jiz male strukturalni krivky od 5°.Na tom jsou zalozeny skolni preventivni prohlidky deti ohrozenych vekovych skupin,t.j. od 9 do 14 let.Tyto deti jsou v rade zemi pravidelne 1x za rok takto vysetrovany odborne zaskolenym zdravotnickym personalem a deti podezrele ze skoliozy nebo s jinymi ortopedickymi vadami jsou pak predvedeny odbornemu lekari,ktery rozhodne o dalsim postupu.
Male krivky jsou zjisťovany stejne casto u chlapcu jako u divek,ale progrese krivek nastava daleko casteji u divek a cini to 5-10% z podchycenych deti.

Etiologie: Pricina idiopaticke skoliozy je dosud neznama.Zda se vsak,ze geneticke vlivy jsou dulezite u 90% pacientu.Skolioza se jevi jako vazana na pohlavi s neuplnou penetraci a ruznou expresivitou.Lze predpovedet,ze skoliotik,majici deti,muze ocekavat skoliozu u 1/3 svych potomku.Pokud vsak oba rodice trpi skoliozou,pocet deti se skoliozou bude jeste vetsi.

cetnost: Presny vyskyt skoliozy v populaci se urcuje obtizne,neboť male krivky jsou asymptomaticke a pacienti nevyhledavaji lekarskou pomoc.Proto byly prohlizeny velke soubory rtg. snimku plic,delanych z jinych pricin a bylo shledano,ze okolo 2% dospelych melo skoliotickou krivku 10° a vice  a 0,5% melo krivky vetsi nez 20°.WYNNE-DAVIES
udava vyskyt skoliozy u 4% dospivajicich divek a u 0,4% stejne starych chlapcu.

Leceni: Cilem leceni skoliozy je zabranit progresi nemoci a predejit s tim spojenym komplikacim.Pacienti,kteri dosahnou dospelosti s malymi krivkami na pateri nejsou tomuto riziku vystaveni.
ucinne leceni paterni deformace zalezi na vcasne detekci a rychlem odeslani k lecbe.Obdobim nejvetsiho rizika je u idiopaticke skoliozy pubertalni rust.Aktivni leceni se obvykle zahajuje pri krivce 20°.Zalezi na veku a na progresi.V soucasne dobe jsou 2 zakladni metody lecby idiopaticke skoliozy:Leceni korzetem a operacni lecba.Leceni
korzety je ucinne u mnoha idiopatickych krivek strednich hodnot.Pokud je pacient peclive kontrolovan a korzet poctive nosi,lze zabranit progresi u 75% az 85% vhodnych
pripadu.Operacni zpevneni patere je nezbytne,kdyz krivka progreduje pres lecbu korzetem,nebo kde lecba korzetem neni vhodna.Ackoliv cviceni posiluje svaly brisni a paravertebralni,coz je dulezite a vhodne pri noseni korzetu,samotne cviceni zatim v zadnem pripade nezabranilo progresi skoliozy.
Leceni korzetem je ucinne u rady krivek,ale korzet musi byt peclive zhotoven a poctive nosen 23 hodin denne.Lecba sama trva obvykle 4-6 roku.Je netbytne,aby pacient mel dobry vztah k lekari a nasel podporu ze strany rodicu.Lecba korzetem selhava u citove zalozenych a mentalne retardovanych deti,ktere korzet odmitaji nosit.Korzety nejlepe ovlivňuji hrudni,torakolumbalni a lumbalni krivky do 30° az 40°.Vysoke torakalni a cervikotorakalni krivky se lecbou korzetem nedaji ovlivnit.
Nejznamejsi je Milwaukee korzet,zavedeny v r.1946 Blountem a Schmidtem.Od te doby prodelal cetne zmeny.Sklada se z panevniho kose vyrobeneho z plastu a krcniho kruhu.Funkce korzetu je  derotace a centrace z osy vychylenych obratlu a nikoliv vytahovani pacienta hlavovou objimkou.Existuji dalsi typy korzetu,ktere nemaji hlavovou objimku vubec.Jsou to korzet bostonsky,korzet podle Cheneau aj.Zkracene je take nazyvame TLSO (torakolumbalni orteza).Vsechny moderni korzety jsou modelovany podle sadroveho odlitku pacientova tela a jejich principem je tlakovymi silami v kombinaci s moznosti aktivniho dechoveho rozvijeni hrudniku pri plne fixaci za panevni pletenec ovlivňovat jednotliva skolioticka zakriveni.Pacienti s korzety nemaji omezovat svou telesnou aktivitu.Mohou sportovat krome kontaktnich sportu a cviku na trampoline vsechno.Ve skole maji cvicit v normalni telesne vychove,ale nemohou byt z ni klasifikovany.S ukoncenim rustu patere korzet postupne odkladame,nejdrive ve skole.Mnoho pacientu v korzetu spi az do 18 let.Nejlepsi ucinek lecby korzetem muzeme ocekavat tam,kde se zacalo s lecbou pred vytvorenim tezke deformity.
Chirurgicke zpevneni patere je nezbytne tam,kde leceni korzetem neni vhodne.Technika operaci patere se prudce rozvinula v poslednich 2 desetiletich.Zlepseni operacni nastroje afixatory patere,peroperacni sledovani funkce michy,pokroky v pooperacni immobilizaci ucinily z operaci skolioz bezpecny a ucinny prostredek lecby tezkych a progresivnich krivek.Kosmeticky efekt lecby lze zlepsit i protetim zeber (osteotomie zeber).Ve vetsine pripadu se po operaci priklada sadrovy korzet na 1-3 tydny.K plnemu srustu patere (spondylodeze) dojde za 6-12 mesicu po operaci.V te dobe nosi pacienti sice korzet,ale nejsou nijak omezovani.Ocekavalo by se,ze pacienti po spondylodeze funkcni hendikep,ale ve vsech pripadech zmensena hybnost patere je jen mala cena zaplacena za vyhnuti se komplikacim z progrese krivky.Je velkou chybou odkladat operaci patere u pacientu s terkou idiopatickou krivkou do obdobi kostni zralosti,neboť zhorsujici se krivka zhorsuje take rizika operace.
Ac chirurgicke leceni skolioz se stalo rutinnim,neni bez nebezpeci.Rozsah operacnich zakroku je velky a operace jsou technicky narocne.Vedle velke ztraty krve byva nejzavaznejsi komplikaci,ac malo castou,poskozeni michy a nervovych korenu.Pacienti si musi byt vedomi moznosti pripadne irreverzibilni nervove poruchy.
Principem operacni lecby patere je siroke uvolneni obratlu tak,aby bylo mozno zakriveni patere podstatne zmensit a v teto korigovane pozici udrzet.Zprvu byla delana prosta spondylodeza vlozenim kostnich stepu k zadni casti patere (Hibbs 1911).Velky boom paternich operaci zahajil v 60.letech Harrington.Pri jeho instrumentaci se vklada k pateri distrakcni tyc,ktera udrzuje korekci pomoci hacku,zakleslych za obratlove oblouky.V soucasne dobe se uzivaji nejen dorzalni pristupy,ale take ventralni,torakolumbalni,a byly vyvinuty dalsi technicke prostredky k udrzeni korekce.(DWYER-lanko se srouby do obratlovych tel,LUQUE-2 modelovatelne tyce fixovane draty k obratlovym obloukum,ZIELKE-ventralni derotacni spondylodeza,kde lanko je nahrazeno kovovou tyci).Moderni systemy vyuzivaji kombinace hacku do kloubu,za oblouky,pricne vybezky,transpedikularnich sroubu spojenych tycemi,po obou stranach patere,obe tyce jsou napojeny pricnymi dvema konektory.
Predevsim jako predoperacni priprava se uzivaji dnes trakce patere (u krivek 80° a vice st.) a sadrove korzety (u malych deti).Trakce pouzival jiz Hippokrates k vyrovnani patere na pristroji zvanem "scamnum Hippocrati".Principu vytahovani do delky se pouziva dodnes k uvolňovani mekkych struktur krivek.Dosazena korekce vsak musi byt hned zajistena buď Milwaukee korzetem nebo operaci.
Cilenou trakci patere delame tak,ze pacienta s Milwaukee polozime na sklopny stul,jeho bederni cast fixujeme ke stolu pasem a na hlavu pripevnime zavazi o hmotnosti 15 kg.
Sklopenim stolu o 15° na dobu 15 minut dojde k prodlouzeni patere vytazenim mekkych struktur,i zlepseni krivek.Dosazenou korekci jistime korzetem.Jako predoperacni priprava se uziva "Halo trakce"."Svatozar" tvori kovovy kruh kolem hlavy,ktery je k lebce fixovan kovovymi srouby.Za tento kruh lze tahnout dostatecnou  silou,aniz by to pacientovi pusobilo neprijemne pocity.Protitahem muze byt vlastni telo pacienta,nebo tah za kost,zavedeny do obou femuru (halofemuralni trakce),pripadne dalsi kovova obruc,umistena kolem panve a fixovana k ni dvema dlouhymi hreby,zavedenymi sikmo pres lopaty kosti kycelni,tzv. "halo-hoop".Obruce halo a hoop jsou spojeny 4 tvarovanymi tycemi,ktere lze postupne prodluzovat a tim korigovat krivku.
Sadrove korzety prikladame dnes nejcasteji jako pripravu k operaci pacienta.Behem aplikace je pacient vytahovan a na mista krivek se pusobi tlakem a derotaci ke zlepseni korekce a to vlozenim tlakovych pelot a pomocnych pruhu (surcingle cast).Nalozene korzety se mohou pricne rozrezavat v miste vrcholu krivky a klinovite rozvirat k dosazeni vetsi korekce.V sadrovych korzetech se drive delala spondylodeza podle Hibbse tim,ze se vyrizlo okenko nad pateri.
Vyse uvedene zpusoby jsou sice zasadni,ale nemuzeme je uplatnit u pacientu s infantilni idiopatickou skoliozou.Zde aplikujeme pomucky odpovidajci veku ditete.Obvykle davame upoutavaci kazajku,event. s podlozenim gibu plenou,a tim udrzujeme dite v horizontalni poloze co nejdele.U tezsich pripadu aplikujeme Denis-Brownovu polohovaci dlahu,ktera tahem popruhu pasivne krivku koriguje.Dlaha se sklada z luzka kovoveho oblouku na jedne strane,ke kteremu dite prikladame jeho konkavni stranou a popruhem pritahujeme.Dite muze lezet na zadech i na brisku.Tam,kde dite vyzaduje jiz chuzi,davame Kallabisovy trmeny.skladaji se z peloty a dvou objimek spojenych stavitelnymi trmeny.Pelotu situujeme na konvexni stranu krivky,objimky na rameno a trislo opacne strany tela.
Leceni pacientu s neuromuskularnimi skoliozami  byva velkym problemem.Vsichni tito pacienti vyzaduji prdebsim peci osetrujiciho personalu pro velke riziko dekubitu a kardiopulmonalnich poruch.Neuromuskularni krivky se nechovaji jako krivky idiopaticke nebo kongenitalni skoliozy.Pokud se krivka jednou ukaze,progreduje obvykle i po zastave rustu pacienta a vytvari tezkou deformaci patere.Milwaukee korzet neni pro neuromuskularni skoliozy zpravidla vhodny.Skupina vyzaduje lehky,dobre modelovany korzet,udrzujici trup zprima,a ktery je mozno pouzit i na vozicku.Deti s tezkou skoliozou,s prepadajicim trupem,pri relativne dobre forme progresivni svalove dystrofie,slibujici delsi zivot,se maji ve veku 10 let operovat.

autor pro mujweb/zdravi/ ... MUDr. Richard Chaloupka, CSc., Brno

MAIN * HLAVNI STRANA