Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3

 

 

 

Reg. č. a/109/086

 

Deformity páteře

 

 

 

 

Autor: Prof. MUDr. Otto Vlach, DrSc.

Spoluautor: MUDr. Jan Cienciala

 

Gesce: odborná společnost spondylochirurgická

 

Oponenti: Doc. MUDr. Jan Pech, CSc.

MUDr. Irena Holdšvendová

 

Deformity páteře jsou skoliózy, patologické kyfózy a lordózy a jejich kombinace (kyfoskolióza, lordoskolióza). Podle etiologie se skoliózy označované jako strukturální dělí na: idiopatické(podle stáří při výskytu infantilní, juvenilní a adolescentní), neuromuskulární (neuropatické: při postižení horního a dolního motorického neuronu a myopatické), kongenitální, při neurofibromatóze, z poruch mezenchymu (Marfan, Ehlers-Danlos), při osteochondrodystrofii. Tyto jsou nejvýznamnější, ale existují ještě další (při revmatickém onemocnění, traumatické, u extravertebrálních kontraktur, u kostní infekce, z poruchy metabolizmu, ve vztahu k lumbosakrálnímu přechodu a při tumoru. Nestrukturální skoliózy jsou posturální (u nás se spíše používá označení skoliotické držení), hysterická, z kořenového dráždění, při zánětu (např appendicitis), při zkratku dolní končetiny, při kontrakturách v okolí kyčle.

Strukturální křivka je úsek páteře, který nemá normální flexibilitu, klinicky má na na konvexitě fixovaný val způsobený rotací, na rtg v úklonu ke konvexitě se zcela nenapřímí. Nestrukturální křivka má flexibilitu normální, není fixovaná, klinicky val chybí. Dále rozlišujeme křivky hlavní a vedlejší. Hlavní je těžší (nejtěžší), obvykle strukturální a z hlediska léčení nejvýznamnější. Vedlejší je lehčí, nestrukturální nebo částečně strukturální.

Kyfózy (rozumí se patologické kyfózy) dělíme na: posturální (vadné držení), M. Scheuermann, kongenitální, po operačním výkonu, metabolické, traumatické, při tumoru, zánětu a další.

lordóz (patologických) bývá nejčastější kongenitální a v rámci hrudní skoliózy.

Vyšetření je orientační, základní a speciální.

Orientační slouží k časné detekci deformity pediatrem, dorostovým a praktickým lékařem nebo jiným odborníkem, případně zaškoleným středně zdravotnickým pracovníkem nebo i nezdravotníkem (učitel tělocviku). Jde o jednoduché vyšetření v předklonu, které ukáže v pozitivních případech i velmi malé rozdíly v symetrii zad ve formě jednostranných paravertebrálních valů (prominencí) v hrudní nebo bederní páteři. Při podezření na deformitu je třeba nemocného odeslat k ortopedickému vyšetření, který při potvrzení nálezu na rtg a proměření snímku zařídí další sledování případně léčení.

Základní vyšetření dělá ortoped zaměřený na deformity páteře. V anamnéze zaznamená deformitu u sourozenců, rodičů, prarodičů, u vyšetřovaného případné kongenitální anomálie, kardiopulmonální, metabolické, nervové onemocnění, jeho vývoj(dominantní ruka, menarche, hlasové změny, období rychlého růstu), vznik deformity, progrese, dosavadní léčení, současné obtíže(kosmetické problémy, funkční deficit, bolest).

Klinické vyšetření: 1. celkový stav(mentální, nervový, kardiopulmonální, habitus), 2. vyšetření deformity: postavení hlavy, symetrie trapézových svalů, symetrie ramen, olovnice, lokalizace deformity, vyšetření v úklonech, hyperextenze v poloze na břichu, manuální trakční test, měření prominence: hrudní, bederní, ochlupení, pigmentace kůže, pectus carinatum, excavatum, přední žeberní prominence, šikmost pánve, sekundární sexuální charakteristika, skvrny bílé kávy, hyperelasticita (kůže, klouby), patro, zkratek dolní končetiny, orientační neurologické vyšetření, zhodnocení funkce svalů, výška vyšetřovaného vstoje (vsedě), váha, rozpětí paží, 3. Rtg vyšetření je nezbytnou podmínkou diagnostiky, sledování a léčení. Jen to dovoluje objektivní posouzení dané deformity, její etiologie, prognózy, vývoje v průběhu konzervativní a operační léčby a při hodnocení dosažených výsledků. Základní rtg vyšetření spočívá v zadopřední a boční projekci celé páteře vstoje včetně pánve a části lebky na dlouhý formát 30x90cm. Snímky se proměří (dle Cobba) a určí zakřivení ve stupních.

Někdy je třeba pořídít snímek PA vleže s maximálním úklonem ke konvexitě hlavní křivky.

Speciální vyšetření je určeno pro složité případy a indikace k operaci a děje se v zařízeních zaměřených na deformity páteře.

 

Sledování a léčení skolióz u rostoucích jedinců

Idiopatická skolióza

Čistě schematicky: do 20º sledovat, do 40º léčit konzervativně, nad 40º - 50º indikovat operaci. Křivky do 10º nebrat v úvahu. Konzervativní léčba znamená ortézu, nedílnou součástí konzervativní i operační léčby je léčebná tělesná výchova.

Sledování

Infantilní křivky sledovat ve 3 – 4 měsíčních intervalech (včetně PA rtg). Při průkazu resolvence (většina) řidčeji.

Juvenilní a adolescentní křivky sledovat v šestiměsíčních intervalech do uzavření růstových zón, pak pak řidčeji. Zvýšit tělesnou aktivitu, při progresi nad 20º zahájit konzervativní léčení.

Konzervativní léčení

Infantilní křivka – zahájit u všech křivek, kde byla zjištěna progrese a u všech křivek nad 20º . V nejútlejším věku použít Kalabisovy třmeny, Denis-Brownovu dlahu, později trojbodový sádrový korzet, případně ortézu.

Juvenilní křivka – nad 20º naložit ortézu (denně 23 hod., volnou hodinu využit ke cvičení a tělesné hygieně). Zvýšit tělesnou aktivitu, zařadit speciální cviky podle instruktáže rehabilitační pracovnice. Po roce při dosažení podstatné korekce (pod 15º ) a není-li na snímku vstoje v korzetu a po 2 hodinách procházky bez korzetu rozdíl větší než 5º je možno zkrátit nošení korzetu o 3 hodiny denně, pokud je další rtg kontrola příznivá, pak postupně až na 12 hodin denně, ortéza je však v každém případě přiložená na spaní. Většinou však tento postup nelze použít a je nutno pokračovat v plném režimu, V každém případě to bývá nutné na začátku puberty. Při progresi přes léčení ortézou je nezbytná operace.

Adolescentní křivka – léčení ortézou indikovat u křivek 20-35º , v rozmezí 35-50º zahájit konzervativní léčbu pokud:
1.nemocná ještě nemenstruuje,
2. korekce na snímku vleže v maximálním úklonu je nejméně 50%,
3. je předpoklad úzké spolupráce rodičů,
4. je k dispozici účinná ortéza.

Operační léčení

Infantilní křivka – indikovat u křivek nad 50º (bez ohledu na věk) nereagujících na konzervativní postup.

Juvenilní křivka – křivka nad 40º nereagující na konzervativní léčení.

Adolescentní křivka - operace u všech křivek nad 50º , v rozmezí 35-50º hodnotit individuálně (zralost jedince, tíže rotace, fixovanost křivky).

Kongenitální skolióza

Jde o závažné deformity, které vyžadují maximální pozornost a aktivní přístup

Sledování

Nejzávažnější je jednostranná nesegmentovaná lišta, dále více poloobratlů umístěných na jedné straně, zvláště v hrudní páteři. Sledovat v šestiměsíčních intervalech, nový rtg porovnávat s výchozím, nikoliv pouze s předcházejícím.

Konzervativní léčení

Mnohem méně účinné ve srovnání s idiopatickou křivkou. Úspěšnější je u lehčích deformit tam, kde je křivka flexibilní a na vrcholu oblouku je normální obratel. U rigidních křivek se směsicí anomálií při vrcholu je možný konzervativní pokus o zabránění progrese a převést dítě do věku 9-10 let a křivku operací zpevnit.

 Operační léčení

Indikovat u všech progredujících křivek léčených ortézou bez ohledu na věk a stupeň zakřivení. Nepřipustit progresi, protože ani operací nelze dosáhnout podstatnější korekci. Po operaci nutno u rostoucích jedinců do ukončení růstu doléčovat v ortéze. U pacientů s vyvinutou deformitou (přítomnou případně již při narození) je konzervativní postup neúčinný, operační výkon mnohem náročnější a dosažené výsledky ve srovnání s idiopatickou deformitou méně uspokojivé.

Neuromuskulární skolióza

Postupovat jako u skoliózy idiopatické. Konzervativní možnosti jsou značně omezené a obvykle operaci pouze oddálí. Zvláštní pozornost je nutno věnovat postavení pánve, rovnováze trupu a kontrakturálm v okolí kyčle.

Neurofibromatózní skolióza

Léčení je závislé na typu deformity. Rozlišovat 2 typy: idiopatický a neurofibromatózní. Idiopatický léčit jako každou idiopatickou křivku. U typické neurofibromatózní křivka (krátká, s neurofibromatózními změnami na páteři, s nebo bez kyfotické složky) zkusit konzervativní postup u malých dětí a lehkých křivek do doby než se zachytí progrese. Jinak operace bez ohledu na věk.

Skolióza při Marfanově syndromu

Léčebný postup jako u idiopatické skoliózy. Nemocní nad 12 let s křivkou nad 40-50º ošetřit chirurgicky. Insuficience mitrální, aortální a aneurysma aorty bývají kontraindikací operace.

Další skoliózy jiné etiologie sleduje a léčí specializované pracoviště.

 

Sledování a léčení skolióz u dospělých

Indikace léčení: bolest, progrese, kardiorespirační a neurologický nález.

Asymptomatické křivky u nemocných pod 24 let posuzovat jako starší dospívající. Křivky pod 50º s postižením plicních funkcí indikovat k operaci, rovněž všechny křivky nad 50º .

Asymptomatické křivky nad 25 let a nad 90º indikovat k operaci (vyjímkou jsou zcela rigidní křivky s dostatečnou plicní funkcí, ty sledovat v pravidelných intervalech včetně hodnocení plicních funkcí).

U bolestivých křivek indikovat operaci po zhodnocení psychologem tam, kde je bolest trvalá a značná, takže mění způsob života nemocného. Obtíže musí posoudit sám nemocný a musí si uvědomit možné komplikace.

Konzervativní léčení: (menší bolestivost, starší pacient s bolestí, atypická bolest) – medikace, fyzikální léčba, podpůrná ortéza.

Sledování a léčení patologických kyfóz

Normální hodnoty zakřivení na rtg snímku v sagitální rovině jsou v hrudní páteři 20-40º . Nad tyto hodnoty mluvíme o hyperkyfóze, pod 20º o hypokyfóze

Juvenilní kyfóza (Scheuermannova choroba): charakterizuje ji fixovaná hyperkyfóza a na rtg nejméně 3 obratle vedle sebe s klínovou deformací těl nad 5º . Léčení: u lehčích a méně fixovaných deformit indikujeme naložení ortézy. Léčebný režim je zde obdobný skoliózám. U rigidních kyfóz s malou korekcí na rtg (snímek v hyperextenzi) přiložit nejprve reklinační sádrový korzet, který se v tříměsíčních intervalech několikrát vymění a po korekci deformity přejít na ortézu. Operační ošetření se indikuje vyjimečně. Indikací je těžká kyfóza při ukončeném růstu a zneschopňující trvalá bolest nereagující na konzervativní léčbu.

Kongenitální kyfóza je způsobená přední poruchou segmentace (přední nesegmentovaná lišta) nebo formace (zadní poloobratel). Tyto deformity se nedají konzervativně ovlivnit, progredují a vyžadují časnou operaci. Přední nesegmentovaná lišta vytváří obloukovou kyfózu, zadní poloobratel úhlovou. Při ní hrozí navíc paraplegie.

Kongenitální kyfoskolióza je výsledkem poruchy formace, kdy je obratel redukován pouze na jednu zadní čtvrtinu. Rovněž zde jde o rychle progredující deformitu vyžadující časnou operaci.

Mimo posturální kyfózu je nutné léčení svěřit specializovanému pracovišti.

Doporučené organizační zajištění péče o deformity páteře

Vyhledávání a záchyt deformity zajišťuje praktický lékař, pediatr a dorostový lékař, při podezření na skoliózu odešle pacienta ortopedovi příslušného zdravotnického zařízení. Ortoped na základě klinického a rtg zhodnocení vyloučí nebo potvrdí a upřesní diagnózu a stanoví další postup. Idiopatické skoliózy juvenilní a adolescentní pod 20º sleduje v pravidelných intervalech včetně rtg do uzavření růstových zón. Křivky nad 20º odesílá, právě tak jako všechny křivky infantilní a všechny křivky jiné etiologie do zařízení, které se problematikou deformit páteře speciálně zabývá.

Literatura

1.Burton, D.C., Asher, M.A., Lai, S.M.: Scoliosis Correction Maintenance in Skeletally Immature Patients with Idiopathic Scoliosis. Spine 25:1, s.61-68,2000

2.Korovessis, P. etal.: Effects of thoracolumbar Orthosis on Spinal Deformities, Trunk Asymetry, and Frontal Lower Rib Cage in Adolescent Idiopathic Scoliosis. Spine 25:16, s.2064-2071, 2000

3.Nachemson, A., Peterson,L.E.: Effectiveness of Treatment with a Brace in Girls Who Have Adolescent Idiopathic Scoliosis. J.Bone Jt.Surg 77A,6,815-822

4.Peterson, L.E., Nachemson, A.L.: Prediction of Progression of the Curve in Girls Who Have Adolescent Idiopathic Scoliosis of Moderate Severity. J.Bone Jt Surg. 77A,6,s.823-827,1995